馬偕紀念醫院 初診基本資料暨個人資料同意書

初診患者請填寫基本資料後再進行掛號

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*身份證字號：
(ID / Passport NO.)		 *性別：
*出生日期：
(Birth of date)
*民國年7碼
(EX:79/01/01→請輸入0790101)
*外籍人士西元年8碼YYYYMMDD
(EX:1990/01/01→請輸入19900101)
 國籍：
(Nationality)
*姓名：
(Name)		 First-Name：
Surname：
*手機號碼：
(Mobile)		 電話號碼：
(Telephone No)
*郵遞區號：
(Zip Code)
*通訊地址：
(Address)
E-mail：
職業：
(Job Categories)
*工作概況：
(Current Work)
*婚姻狀況：
(Marital Status)
*運動習慣：
(Exercise Habits)

*睡眠習慣：
(Sleep Habits)
*其他習慣：
(Other Habits)


    
    
    

    
     ，
       

    
    
*資料來源：
(Data Source)
*緊急聯絡人
(Emergency Contact Person)		 *姓名：(Name) 電話：(Telephone No) *手機：(Mobile)
*關係：(Relationship)
*地址：(Address)
同通訊地址
*

本院及醫療體系(台北、淡水、新竹及台東)於醫療及照護服務之前提下，蒐集、處理及利用 本人於體系之病歷記錄資料。
依個人資料保護法第 5 條至第 9 條、16 條、20 條等規定
本人是否同意醫院以信件、e-mail、簡訊、傳真、電話等聯絡方式，通知醫師休診 或代診、衛教、健檢、病友會、院訊、門診表、醫療新知、教學活動、關懷及滿 意度等相關資訊，如不同意連絡通知，本院將無法通知前述資料。
The Hospital and health care system (Taipei, Tamshui , Hsinchu and Taitung) under the premise of health and care services, collection, processing and use of personal information in the medical record system of records.
According to 5-9, 16, 20, etc. of the Personal Data Protection Law, do I agree that the hospital inform about DR. duty off or substitute、medical consultation、patient association、 hospital information、 outpatient form、medical news、teaching activities、care、 satisfaction and other related information by letter, email, fax,message, telephone, etc .....if you do not agree to contact notice, our hospital will not be able to notify the aforementioned information.
◎初診掛號病人，就診當日，請於現場掛號時間(上午11:30、下午16:00、夜診20:00) 截止前， 攜帶健保卡及身分證(或戶口名簿或護照)至掛號櫃檯辦理初診報到手續。
填表日期：


Version: 20231017V01